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お子様との関係
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郵便番号
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電話番号
自宅
電話番号
携帯
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幼稚園・保育園・学校名
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来院手段
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所要時間を●●分という感じで下記にお書きください。

Eメール
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●アンケート

お困りごと、気になることは何ですか？
（複数選択可）必須
上記以外にあれば記入してください
いつからですか？
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当医院をどこでお知りになりましたか？
（複数選択可）必須

インターネットを見たにチェックされた方はサイト名を教えてください。

ご紹介者の方のお名前をお聞かせください

●全身についての質問

現在、歯科以外で治療している御病気や経過観察をされている事柄はありますか？
必須

「はい」を回答された方へ

現在、服用している薬はありますか
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※来院時にお薬手帳をご持参ください。

※薬に対してのアレルギー

次のうち当てはまる
ものはありますか
（複数選択可）必須
アレルギーはありますか？
必須
アレルギーについて

アレルギーがある方はお答えください

具体的に何にアレルギー反応がでるかご記入ください。

次のようなことがありますか？
（複数選択可）必須

●お口についての質問

最後に歯科医院にかかったのはいつ頃ですか
必須

無い場合や分からない場合は「なし・不明」とご記入ください

歯の治療で麻酔を
したことがありますか
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「はい」を選んだ方へ。下記の中からお選びください

歯科の定期検診を受けていますか？
必須

無い場合や分からない場合は「なし・不明」とご記入ください

保護者の方は歯科の定期検診を受けていますか？
必須
以下のような癖（クセ）をもっていますか ？
(複数回答可)
必須
本人もしくは保護者が気になることはありますか？
(複数回答可)
必須

●生活習慣について

日中の主な保育者はどなたですか
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間食はしますか？
必須
よく食べるおやつ・間食は何ですか？
必須
よく飲むものはなんですか
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運動習慣はありますか？
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●歯磨きについて

歯磨きの回数
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いつ磨きますか？
(複数回答可) 必須
１回の時間
必須
補助道具は使いますか？　
必須
歯ブラシ以外の補助道具を使う頻度
必須
歯磨き粉
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使われてない方は「使わない」とご記入ください。

マウスウォッシュ
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使われてない方は「使わない」とご記入ください。

歯磨きをして気になるお口の症状
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仕上げ磨き
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▼以前はしていたにチェックの方へ
いつまでしていましたか？

仕上げ磨きの回数
上記で「している」に回答の方
仕上げ磨きをする場合
上記で「している」に回答の方
仕上げ磨きについて困っていること、知りたいことはありますか？
上記で「している」に回答の方

ある場合は下記にお書きください。ない場合は無記入で大丈夫です

●治療について

気になることはありますか？
必須
歯の治療について
必須
定期検診は受けたいと思いますか？
必須
予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。