問診票（15歳以上～）

所要時間を●●分という感じで下記にお書きください。

インターネットを見たにチェックされた方はサイト名を教えてください。

ご紹介者の方のお名前をお聞かせください

「はい」を回答された方へ

※来院時にお薬手帳をご持参ください。

※骨吸収抑制剤を使用したことがありますか？

※薬に対してのアレルギー

▼妊娠中にチェックされた方は下記もご回答ください

▼その他の方はこちらに症状などをご記入ください

アレルギーがある方はお答えください

具体的に何にアレルギー反応がでるかご記入ください。

以前喫煙をしたいたにチェックをされた方は下記をご記入ください

▼「ある」にチェックされた方へ

無い場合や分からない場合は「なし・不明」とご記入ください

無い場合や分からない場合は「なし・不明」とご記入ください

「はい」を選んだ方へ。下記の中からお選びください。

「はい」を選んだ方へ。下記の中からお選びください

電動歯ブラシ、音波歯ブラシを選んだ方は商品名をご記入ください。その他の方は内容をご記入ください。

使われてない方は「使わない」とご記入ください。

使われてない方は「使わない」とご記入ください。